Rechtstipp im Medizinrecht
Die Krankenversichertenkarte (elektronische Gesundheitskarte) und die rechtlichen Folgen bei Nichtvorlage
Die Krankenversichertenkarte (elektronische Gesundheitskarte) und die rechtlichen Folgen bei Nichtvorlage
1.
Gesetzlich versicherte Patienten erhalten von deren Krankenkassen eine Krankenversichertenkarte ausgegeben. Gesetzlich geregelt ist die Krankenversichertenkarte in § 291 SGB V.
Die Krankenversichertenkarte ist in den letzten Jahren zur elektronischen Gesundheitskarte (eGK) erweitert worden, die eine Vielzahl neuer Möglichkeiten/Funktionen bietet sowie durch das auf dieser befindliche Lichtbild des Versicherten die mißbräuchliche Inanspruchnahme von Leistungen minimieren soll und in § 291a SGB V gesetzliche Regelung erfahren hat.
In § 291 Abs. 2 SGB V ist geregelt welchen Inhalt die Krankenversichertenkarte haben bzw. welche Angaben die auf der Krankenversichertenkarte gespeicherten Daten enthalten müssen. Diese Mindestangaben muss gemäß § 291a Abs.2 ZPO auch die elektronische Gesundheitskarte enthalten.
Die Krankenversichertenkarte/elektronische Gesundheitskarte enthält demgemäß neben der Unterschrift und einem Lichtbild des Versicherten die folgenden enumerativ aufgezählten Angaben:
1. Bezeichnung der ausstellenden Krankenkasse, einschließlich eines Kennzeichens für die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk das Mitglied seinen Wohnsitz hat,
2. Familienname und Vorname des Versicherten,
3. Geburtsdatum,
4. Geschlecht,
5. Anschrift,
6. Krankenversichertennummer,
7. Versichertenstatus, für Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 in einer verschlüsselten Form,
8. Zuzahlungsstatus,
9. Tag des Beginns des Versicherungsschutzes,
10. bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs.
Die Erweiterung der Krankenversichertenkarte zur elektronischen Gesundheitskarte nebst deren Möglichkeiten und Vorteilen soll im hiesigen Beitrag nicht thematisiert werden. Vielmehr soll kurz aufgezeigt werden, welche rechtlichen Folgen eine Nichtvorlage der Krankenversichertenkarte bei der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen haben kann.
2.
Grundsätzlich haben gesetzlich Versicherte, die eine ärztliche oder zahnärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, gemäß § 15 SGB V dem Arzt/Zahnarzt vor Beginn der Behandlung ihre Krankenversichertenkarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen (§ 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 10 SGB V) vorzulegen.
Hierdurch bringt der gesetzlich versicherte Patient zum Ausdruck im Rahmen des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden zu wollen.
Die darauffolgende Behandlung zwischen Kassenpatient und Vertrags(-zahn)arzt und die spätere Abrechnung des (Zahn-)Arztes gegenüber der Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung vollziehen sich sodann im Rahmen der der vertrags(-zahn)ärztlichen Versorgung.
Demnach erhalten Kassenpatienten, sofern sie ihre Krankenversichertenkarte vorlegen und damit ihren Anspruch auf vertrags(-zahn)ärztliche Versorgung nachweisen, bei rein vertragsärztlicher Versorgung regelmäßig auch keine Arztrechnung.
Hierzu sei auf den weiteren Rechtstipp des Autors „Die Partner des Vertragsarztrechts - eine Synopsis“ verwiesen, in dem hierauf vertieft eingegangen wird.
3.
Sollte die Krankenversichertenkarte vom gesetzlich versicherten Patienten – aus welchen Gründen auch immer – hingegen nicht vorgelegt werden, kann der Vertragszahnarzt vom Patienten eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen.
Im zahnärztlichen Bereich gilt genauer gemäß § 8 Abs. 2 Bundesmantelvertrag für Zahnärzte, dass, wenn die Krankenversichertenkarte nicht vor Behandlungsbeginn oder innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt wird, dem Behandler nichts anderes übrig bleibt als eine Privatliquidation zu erstellen.
Entsprechendes ist in § 12 Abs. 2 EKV-Z (Ersatzkassenvertrag- Zahnärzte) geregelt. Dort heißt es:
„Solange die Krankenversichertenkarte nicht vorgelegt oder die Anspruchsberechtigung auf andere Weise nicht nachgewiesen worden ist, darf der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Wird die Krankenversichertenkarte oder die Anspruchsberechtigung innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt, so muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden“
Gleich verhält es sich im ärztlichen Bereich, was sich bereits aus § 15 SGB V ergibt und nochmals ausdrücklich in § 18 Abs. 8 Nr. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte geregelt ist:
„Der Vertragsarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn die Elektronische Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird.
4.
Im Fazit bleibt festzuhalten, dass der Krankenversichertenkarte/elektronischen Gesundheitskarte unabhängig von deren (neuen) technischen Speichermöglichkeiten und Funktionalitäten auch im Bereich der/des (Behandlungs-)Vertragsanbahnung/-abschlusses und dessen Abwicklung große Bedeutung zukommt. Es liegt im (monetären) Interesse des Patienten die Krankenversichertenkarte beim (Zahn-)Arztbesuch bei sich zu führen bzw. zeitnah nachzureichen. Andernfalls können ihm Kosten in Rechnung gestellt werden, die er sonst nicht tragen müsste.
Matthias Mayer
Rechtsanwalt