I. Der
Behandlungsfehler

1. Einführung

Wenn sich ein Patient zu einem Zahnarzt begibt und sich dort
ärztlichen Behandlungsleistungen unterzieht, so werden diese Leistungen auf
Grundlage des ärztlichen Behandlungsvertrages erbracht.

Der Zahnarzt geht mit dessen Leistungserbringung in
Vorleistung. Der Patient erbringt sodann seine Gegenleistung, indem er nach
Erhalt der zahnärztlichen Rechnung zahlt.

Der Leistungsaustausch steht dabei in einem
Gegenseitigkeitsverhältnis ("sog. Synallagma – „do ut des“ („Ich gebe,
damit du gibst")).

Wendet man sich der gegenseitigen Leistungserbringung im
Verhältnis zwischen Patient und Zahnarzt zu und nähert sich dieser Thematik
rechtlich an, so rückt dabei folgerichtig  zunächst der zahnärztliche Behandlungsvertrag
in den Fokus.

Der Zahnarztvertrag ist nach ständiger Rechtsprechung und
herrschender Literatur als Dienstvertrag im Sinne des § 611 BGB zu
qualifizieren (grundlegend: BGH, Urt. v. 09.12.1974, VII ZR 182/73, NJW 1975,
305ff.; siehe auch Palandt/Heinrichs, BGB, 65. Aufl. 2006, Einf v § 611 Rn. 18;
Busche in Münchener Kommentar zum BGB, 4. Aufl. 2005, § 631 Rn. 240 m.w.N.). Der
Arzt verspricht regelmäßig nur die sachgerechte Behandlung des Kranken, also
seine ärztliche Tätigkeit, nicht aber den gewünschten Erfolg, die Heilung des
Kranken. Auch beim Bemühen um die Erhaltung gefährdeter Zähne garantiert der
Zahnarzt nicht die Rettung der Zähne, sondern verspricht lediglich, dass er die
allgemein anerkannten Grundsätze der Zahnmedizin beachten und geeignetes
Material verwenden werde (BGH, a.a.O.). Eine Garantie für den Eintritt des
Heilungserfolgs bzw. der Erhaltung der Zähne kann der Zahnarzt schon deshalb
nicht geben, weil dies nicht allein von seinen Fähigkeiten, sondern in
erheblichem Umfang auch von der individuellen Disposition des Patienten und
äußeren Umständen abhängt, die der Zahnarzt nicht beeinflussen kann (BGH,
a.a.O.).

In heutigen Zeiten, in denen einer Verbindlichkeit oder
Schuld nicht mehr die Bedeutung zukommt, die ihr früher beigemessen wurde („Ehrenschuld")
und vermehrt eine Tendenz auszumachen ist, dass Schulden sorgloser aufgenommen
werden und der Blick dabei vermehrt dem Moment und nicht den künftigen
Konsequenzen gilt, birgt eine derartige Vorleistungspflicht – wirtschaftlich
betrachtet -  höhere Risiken für
Zahlungsausfälle als es im Falle gleichzeitiger Leistungserbringung gegeben ist.

Der vorliegende Fachbeitrag wird sich indes losgelöst von
derartigen Fragestellung und unabhängig von der Suche nach Motiven für
Zahlungsverweigerungen mit der Thematik beschäftigen, wann von einem
Behandlungsfehler gesprochen werden kann, welche rechtliche Bedeutung einem
solchen Behandlungsfehler zukommt, welche Vorgehensmöglichkeiten der Patient
hat und welche Umstände insbesondere aus Sicht des Zahnarztes in diesem
Zusammenhang von Bedeutung sind.

 

2. Der Behandlungsfehler

Für die Frage, wann von einem Behandlungsfehler gesprochen
werden kann, mag die vorstehend angesprochene Klassifizierung des
Behandlungsvertrages als Dienstvertrag herangezogen werden.

Wie dort ausgeführt, schuldet der Zahnarzt nicht den angestrebten
Behandlungserfolg, sondern vielmehr eine den Regeln der zahnärztlichen Kunst
entsprechende („de lege artis“) Zahnbehandlung.

Demgemäß kann dann von einem Behandlungsfehler ausgegangen werden,
wenn der Zahnarzt nicht im Einklang mit den Regeln der zahnärztlichen Kunst
behandelt hat.

Weiter kann zwischen einem „normalen“ bzw. leichten
Behandlungsfehler und einem groben Behandlungsfehler unterschieden werden.

Von einem groben Behandlungsfehler ist dann zu sprechen,
wenn der Zahnarzt allgemein anerkannte Standards und allgemeinverbindliche
zahnmedizinische Vorgaben, Erkenntnisse bzw. Richtlinien in besonders hohem
Maße unbeachtet lässt bzw. verletzt.

3. Bedeutung und Vorgehensmöglichkeiten des Patienten bei
Vorliegen eines Behandlungsfehlers

Sollte der Patient Anhaltspunkte für das Vorliegen eines
Behandlungsfehlers haben und sich deshalb rechtlicher Mittel bedienen
wollen,  ergeben sich aus Sicht des Patienten
unterschiedliche Möglichkeiten den (vermeintlichen) Behandlungsfehler rechtlich
geltend zu machen:

3.1 Im Wege eines
Schadensersatz –/Schmerzensgeldprozesses (Arzthaftungsprozess)

Der Patient hat die Möglichkeit, direkt gegen den Zahnarzt
im Klagewege vorzugehen, indem er auf Schadensersatz bzw. Schmerzensgeld klagt und
die Klage auf den Behandlungsfehler stützt. Regelmäßig werden derartige
Ansprüche mit der Pflichtverletzung, die der Behandlungsfehler darstellt,  aus dem zahnärztlichen Behandlungsvertrag
gemäß §§ 280 ff. BGB i.V.m. 611 ff.  BGB
begründet.

Geht der Patient auf diesem Wege vor, wirkt der
Behandlungsfehler als Angriffsmittel.

Die erfolgreiche Durchsetzung eines solchen vertraglichen
Schadensersatzanspruches setzt neben dem Behandlungsvertrag, dem
Behandlungsfehler als Pflichtverletzung und dem zu Gunsten des Patienten
vermuteten Verschuldens des Zahnarztes zudem einen kausalen Schaden voraus.

Unabhängig von dem als immaterieller Schaden anerkannten
Schmerzensgeld sind im Bereich von Personenschäden besondere Voraussetzungen an
die Darlegung und den Nachweis des Schadensmerkmals gegeben, auf die an
späterer Stelle nochmals eingegangen wird.

Hierzu bleibt abschließend anzumerken, dass den
vorbeschriebenen Arzthaftungsprozessen oftmals ein sog. selbständiges
Beweisverfahren nach §§ 485 ff. ZPO vorgeschaltet wird, das ebenfalls durch
Besonderheiten und Abweichungen vom typischen Zivilprozess gekennzeichnet ist.

 

 

 

3.2. Als
Einwendung gegen die Honorarforderung

Entscheidet sich der Patient für diesen Weg, so wird er selbst
zunächst nicht tätig. Vielmehr wartet er die zahnärztliche Rechnungsstellung ab
und verweigert dann die Zahlung, indem er sich auf den Behandlungsfehler beruft.

In der Folge wird eine solche Zahlungsverweigerung des
Patienten als Schuldner dazu führen, dass der Zahnarzt bzw. die private
Verrechnungsstelle, an die der Zahnarzt seine Honorarforderung abgetreten hat,
zur Durchsetzung der Rechnungsforderung gerichtliche Hilfe in Anspruch nehmen
wird. Letztlich kommt es auch bei dieser Konstellation zu einem Rechtsstreit,
bei dem jedoch die Parteirollen vertauscht sind: Der Zahnarzt steht nun auf der
Klägerseite, der Patient auf Beklagtenseite.

In diesem Fall ist der Patient also zunächst passiv und
lässt den Zahnarzt klagen. Im Rechtsstreit selbst verteidigt er sich jedoch
unter Bezugnahme auf den Behandlungsfehler.

Der Behandlungsfehler wirkt hier als Verteidigungsmittel.

3.3. Im Wege der
Widerklage

Entscheidet sich der Patient für diese  Vorgehensweise, so bleibt er entsprechend der
vorstehenden Alternative zunächst untätig und lässt den Behandler bzw. die
Behandlerseite klagen. Im Honorarprozess erhebt er dann eine sog. Widerbeklagte
gegen den Behandler selbst.

Eine solche Widerklage stellt indes einen Gegenangriff dar
und geht als solcher über ein bloßes Verteidigungsmittel hinaus.

Mit der Widerklage verklagt der beklagte Patient im Gegenzug
den klagenden Arzt. Die Widerklage folgt den hierzu entwickelten Regeln und
soll in diesem Fachbeitrag keine weitere Vertiefung erfahren.

3.4. Kombination
aus Schadensersatz-/Schmerzensgeldprozess und Einwendung/Widerklage

Schließlich ist es sogar möglich, dass der Patient sich
dafür entscheidet, die vorbeschriebenen Vorgehensweisen zu kombinieren. So kann
er beispielsweise zunächst den Honorarprozess abwarten und dort die Aufrechnung
mit Schadensansprüchen wegen des angeblichen Behandlungsfehlers erklären.

Sollte das in solchen Fällen einzuholende gerichtliche Sachverständigengutachten
den Patienten bestätigen, so würde die Honorarforderung im Wege der Aufrechnung
erlöschen (Behandlungsfehler als Einwendung). In einem zweiten Schritt könnte der
Patient Klage beispielsweise wegen weitergehender Schadensersatz- oder
Schmerzensgeldansprüche gegen den Zahnarzt erheben (Arzthaftungsprozess).

Im Folgenden soll die unter 3.2 beschriebene Vorgehensweise –
der Behandlungsfehler als Einwendung – näher beleuchtet werden.

 

 

 

II. Der
Behandlungsfehler als Einwendung gegen die zahnärztliche Honorarforderung

1. Aufrechnung wegen Schadensersatz/Schmerzensgeld

Wie bereits dargelegt, kann der Patient der gegen ihn geltend
gemachten zahnärztlichen  Honorarforderung
Schadensersatzansprüche im Wege der Aufrechnung entgegenhalten.

Dazu muss der Patient zunächst eine pflichtwidrige
Behandlung beweisen. Der Patient ist für den Behandlungsfehler bzw. für die von
ihm behauptete Mangelhaftigkeit der Behandlung darlegungs- und beweispflichtig (BGH
NJW 80, 1333; BGH NJW 83, 332; BVerfGE 52, 131; Baumbach/Lauterbach, ZPO, 63.
Auflage, Anh. § 286, Randnr. 60).

Sollte dem Patienten dieser Nachweis gelingen, so müsste er
den ihm durch den Behandlungsfehler kausal entstandenen Schaden nachweisen.

Wie an früherer Stelle bereits angedeutet, gibt es hierbei
im Bereich der Personenschäden Besonderheiten: So ist der Ersatz fiktiver
Behandlungskosten  bei Personenschäden im
Gegensatz zu Sachschäden nicht möglich (Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des
Arztrechts, 3. Auflage, S. 926). Bei Personenschäden gibt es grundsätzlich
keine Dispositionsfreiheit des Geschädigten bezüglich der Verwendung der
Herstellungskosten (BGH NJW 1986, 1538). Dies führt dazu, dass der Schaden
regelmäßig durch Vorlage einer Rechnung nach durchgeführter Nachbehandlung zu
belegen ist (OLG München, Urt. v. 12.06.1997, 1 U 1704/97, OLG Report 1998,
247; OLG Köln, Urt. v. 12.01.2005 , 5 U 96/03, GesR 2005, S. 266 f.).

2. Völlige Unbrauchbarkeit

Der Patient kann allerdings auch behaupten, dass die
zahnärztliche Behandlung für ihn völlig wertlos bzw. völlig unbrauchbar ist.

Derartiger Vortrag findet sich insbesondere im Bereich
zahnärztlicher Prothetik, also bei Zahnersatzversorgungen.

Sollte sich dieses Vorbringen
bestätigen, ist der Vergütungsanspruch ohne, dass es einer Aufrechnung bedarf, bereits
aufgrund des Wegfalls des Interesses für den Beklagten nach § 628 Abs. 1 BGB
entfallen. Dies wird wie erwähnt angenommen, wenn das Arbeitsergebnis des
Arztes völlig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich ist (OLG
Düsseldorf MDR 2001, 1090; OLG

Zweibrücken OLGR 2002,170), wenn
die Schlechterfüllung qualitativ einer Nichterfüllung des Behandlungsvertrages
gleichkommt (OLG Saarbrücken, OLGR 2000, 401), wenn - im Rahmen des bei  prothetischen Maßnahmen anerkannten
Nachbesserungsrechtes des Zahnarztes - Nachbesserungsversuche mehrmals
fehlschlagen (OLG München, VersR 1994, 862; von Ziegner MDR 2001, 1088, 1090)
oder dem Patienten im Einzelfall nicht (mehr) zumutbar sind (OLG Hamburg MDR
2001,799; Rehborn, MDR 2001, 1148, 1154).

 

 

3. Besonderheiten  im Bereich der Zahnprothetik

Wie sich aus den vorstehenden
Ausführungen ergibt, gibt es bei prothetischen Behandlungsmaßnahmen Besonderheiten,
die auch auf den thematisierten Behandlungsfehler Auswirkungen haben und mithin
einer summarischen gesonderten Betrachtung bedürfen:

Wie ausgeführt, unterfallen
zahnärztliche Behandlungsleistungen den dienstvertragsrechtlichen
Regelungen  nach §§ 611 ff. BGB. Dies
gilt grundsätzlich auch für den Bereich der Zahnprothetik, und zwar unabhängig
davon, ob der Zahnarzt den Zahnersatz selbst anfertigt oder er dies einem
Zahntechniker überlässt (BGH, Urt. v. 09.12.1974, VII ZR 182/73, NJW 1975,
305ff.; Busche, a.a.O., Rn. 241). Lediglich die Anfertigung der Prothese selbst
unterfällt dem Werkvertragsrecht (BGH, a.a.O.; Busche, a.a.O., Rn. 242).
Betroffen hiervon ist aber nur die technisch einwandfreie Herstellung der
Prothese, nicht deren Einpassen bzw. Eingliederung (BGH, a.a.O.; Busche,
a.a.O., Rn. 241).

Hierbei ist jedoch zu beachten,
dass prothetische Leistungen – unabhängig von der Qualität der zahntechnischen
Arbeit – zumeist nicht auf Anhieb passgenau zu erbringen und Nachbesserungen in
der Regel erforderlich sind (OLG München, Urt. v. 23.09.1999, 1 U 2423/99; OLG
Nürnberg, Beschl. v. 22.07.2004, 5 W 2451/04). Der Patient hat dem Zahnarzt
daher die entsprechende Nachbehandlung zu ermöglichen – die bis hin zu einer
Neuanfertigung gehen kann (OLG Dresden, NJW-RR 2009, 30; OLG Düsseldorf, OLGR
2001,183) - widrigenfalls wird die Vergütung gemäß § 162 BGB fällig, ohne dass
die Leistung vollständig erbracht ist (OLG Nürnberg, a.a.O.).

Dies wiederum bedeutet, dass
selbst für den Fall, dass die Mängelbehauptungen des Patienten gutachterliche
Bestätigung finden, der Honoraranspruch dennoch gegeben sein kann, weil der
Patient dem Zahnarzt nicht die Möglichkeit zur Ausübung seines Nachbesserungsrechtes
eingeräumt hat.

Den Nachbesserungsvorgängen kommt
somit im Bereich von Zahnersatz eine oftmals entscheidende Bedeutung zu.

In diesem Zusammenhang spielt namentlich
das bereits erwähnte Kriterium der Zumutbarkeit eine besondere Rolle.

Sollten die
Nachbesserungsversuche über einen gewissen 
Zeitraum hinweg eine bestimmte Anzahl überschreiten – die wiederum von
der Schwierigkeit, dem Umfang und den individuellen Umständen des Einzelfalles
abhängt – kann es sein, dass der Patient weitere Nachbesserungstermine nicht
mehr hinzunehmen hat, dass ihm weitere Nachbesserungsarbeiten nicht mehr zuzumuten
sind.

Das Kriterium der Zumutbarkeit bestimmt sich vornehmlich
durch den Einzelfall. Die Konturen der Zumutbarkeit  sind nicht klar umrissen und hängen
beispielsweise auch davon ab, wie das Arzt- Patienten-Verhältnis geartet ist,
ob es zum Beispiel stark zerrüttet ist, welche Nachbesserungsmaßnahmen im
Einzelnen  vorzunehmen sind –
prothetische Maßnahmen im Labor, weitere - ggf. sogar chirurgische - Maßnahmen
im Mund des Patienten, wie groß der Umfang der Nachbesserung noch immer ist, etc.


Sollte sich gutachterlich ergeben, dass allein eine
Neuanfertigung die Tauglichkeit des Zahnersatzes herbeiführen kann, wird dieses
Begutachtungsergebnis in der Rechtsprechung nicht immer einheitlich bewertet.

So kann man sich beispielsweise auf den Standpunkt stellen,
dass mit dem festgestelltem Neuanfertigungserfordernis ja gerade nachgewiesen
ist, dass der Zahnersatz in seiner jetzigen Form unbrauchbar ist. Sollten zudem
bereits einige Nachbesserungstermine stattgefunden  haben, ist in einem solchen Fall überwiegend
davon auszugehen, dass die Honorarklage abgewiesen wird.

Es gibt jedoch auch Entscheidungen – wie das vorstehend zitierte
Urteil des OLG Dresden, NJW-RR 2009, 30 - in denen trotz festgestelltem Bedürfnis
nach Neuanfertigung, weiter am zu gewährenden Nachbesserungsrecht des
Zahnarztes festgehalten wurde, wenn dies dem Patienten noch zumutbar sei.

Selbst bei solchen Begutachtungsergebnissen war in
Einzelfällen also der Honoraranspruch noch nicht „verloren“.

Grundsätzlich jedoch ist in Fällen, in denen der Gutachter
allein und ausschließlich eine Neuanfertigung für zielführend erachtet, aus
Sicht des Zahnarztes von einem erheblichen Prozessrisiko auszugehen.

III. Resümee und
Ratschläge

Im Fazit lässt sich festhalten, dass der erfolgreich gegen
die zahnärztliche Honorarforderung eingewandte Behandlungsfehler zumeist das
Ergebnis eines schweren und langen Weges ist. In Anbetracht der auf der
Patientenseite liegenden Beweislast ist dieser Weg regelmäßig nur bei eindeutig
den Patientenvortrag  bestätigenden
Sachverständigengutachten von Erfolg gekrönt. Andernfalls ist von klagestattgebenden
Urteilen mit (infolge der Begutachtungskosten) hohen Prozesskosten zu Lasten
des Patienten zu rechnen.

Aus Sicht des Zahnarztes empfiehlt sich insbesondere eine
saubere und lückenlose Behandlungsdokumentation, in der zumindest die für
die ärztliche Diagnose und die Therapie wesentlichen medizinischen Fakten in
einer für den Fachmann hinreichend klaren Form aufgezeichnet sind. Es ist
anzuraten, dass dabei klar zwischen reinen Kontrollterminen und tatsächlichen
Nachbesserungsterminen differenziert wird.

Überdies ist darauf zu achten,
dass dort das Mitwirkungsverhalten des Patienten

(non-compliance=Mitwirkungsvereitelung)
festgehalten wird. Insbesondere sind schriftliche Aufforderungen zu
Nachbesserungsterminen zu archivieren und  Mitarbeiterinnen als Zeuginnen zu notieren.

 

Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass mehrfache oder
häufige Nachbesserungen wegen rein subjektiver, objektiv nicht mehr
feststellbarer Beschwerden weitestgehend vermieden oder aber auf ein
vertretbares Maß/eine vertretbare Anzahl beschränkt werden, da dies vom
Patienten unter Umständen im Rechtsstreit zu Lasten des Zahnarztes dargestellt
werden und mithin für den Zahnarzt problematisch sein kann.
Matthias MayerRechtsanwaltWirtschaftsjurist (Univ. Bayreuth)